Hierbij geef ik mijn zoon/dochter toestemming om aan de autorodeo

In Dedemsvaart deel te nemen.

 

Naam ouder/verzorger:…………………………………………………………………..

 

Straat+postcode:…………………………………………………………………………….

 

Geb.datum:……………………………………………………………………………………..

 

Plaats:……………………………………………………………………………………………..

 

Tel.no.:……………………………………………………………………………………………….

 

 

Handtekening:……………………………………………

 

-----------------------------------------------------------------------------------------------

 

Naam deelnemer:……………………………………………………………………………….

 

Straat+postcode:………………………………………………………………………………..

 

Geb.datum:………………………………………………………………………………………..

 

Plaats:…………………………………………………………………………………………………

 

Tel.no:………………………………………………………………………………………………….